El síndrome anti fosfolipídico (SAF) es una enfermedad autoinmune, sistémica, cuya expresión clínica se caracteriza por dos principales dominios, los eventos trombóticos, con trombosis venosa y/o arterial, y la morbilidad obstétrica, cuyas manifestaciones clínicas principales son la pérdida recurrente en el primer trimestre del embarazo, muerte fetal, pre-eclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento fetal(1-3), asociadas con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina IgG/IgM y/o anticuerpos anti-β 2-glicoproteína I IgG/ IgM), realizadas con al menos 12 semanas de diferencia(1-8).

Los primeros criterios de clasificación para el SAF se llevaron a cabo en Sapporo en 1999. Para considerar SAF definitivo se necesitaba tener al menos un criterio clínico (trombosis vascular y/o morbilidad del embarazo) y un criterio de laboratorio (anticoagulante lúpico (ACL) y/o anticardiolipina (ACA) IgG y/o IgM en valores medios-altos, detectados al menos dos veces en un intervalo de seis semanas(9).

Posteriormente, los criterios de Sapporo fueron revisados en el 2006 en Sídney(10), manteniendo el requisito tanto del criterio clínico como del criterio de laboratorio, con dos cambios. En primer lugar, el intervalo de tiempo entre dos determinaciones positivas se aumentó a 12 semanas para asegurar la determinación exclusiva de anticuerpos persistentes. En segundo lugar, se agregó a los criterios de laboratorio la anti-β 2-glicoproteína I (antiβ2GPI) IgG y/o IgM. Los títulos medios de ACA o antiβ2GPI se consideraron con valores superiores a 40 GPL o MPL o superiores al percentil(9).

En junio 2023, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR), publicaron los últimos criterios de clasificación de SAF(11). Con los nuevos criterios se necesita al menos un criterio clínico probado, combinado con una prueba positiva para anticuerpos antifosfolipídicos como criterio de entrada obligatorio. Los criterios actualizados establecieron y ponderaron ocho dominios diferentes (seis clínicos y dos de laboratorio), con el objetivo de un reconocimiento más exacto del SAF, a partir de puntajes acumulativos (rango de puntuación de 1 a 7 puntos cada uno). Los dominios clínicos corresponden a: tromboembolia venosa macrovascular, trombosis arterial macrovascular, microvascular, obstétrica, de válvulas cardíacas, y hematológica; y 2 dominios de laboratorio (ensayos de coagulación funcional con anticoagulante lúpico y ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas en fase sólida para anticuerpos IgG/IgM anticardiolipina y/o IgG/IgM anti-β 2-glicoproteína I). Los pacientes que suman por lo menos 3 puntos de los dominios clínicos y de laboratorio, se clasifican como pacientes con SAF.

La frecuencia de anticuerpos antifosfolipídicos en el lupus eritematoso sistémico (LES) es alrededor del 40%(1). El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia del SAF según clasificación de criterios EULAR 2023, en pacientes con LES.

Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, de pacientes adultos con LES, con dosaje de anticuerpos antifosfolípidicos, que acudieron al Hospital Nacional en el periodo comprendido entre enero-2020 y agosto-2024. Fueron excluidos los pacientes con expedientes incompletos.

El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia. Para la clasificación del SAF se utilizaron los nuevos criterios de ACR/EULAR 2023(11).

Los anticuerpos anticardiolipina (ACA) y anti-β 2-gli-coproteína I (aβ2GP1) fueron medidos por ELISA. Para los anticuerpos anticoagulante lúpico (ACL) se utilizaron ensayos funcionales de coagulación, 2 pruebas de screening sensibles, el dRVVT y el TTPA sensible a LA (ISTH 2009 - BCSH 2012 - CLSI 2014).

Las variables analizadas fueron sociodemográficas, características clínicas, y hallazgos de laboratorio. Los datos fueron cargados en una planilla electrónica Excel y posteriormente analizados con el paquete estadístico EPIINFO 2007. Para la descripción de las variables se utilizó estadística descriptiva, frecuencia y porcentaje para las cualitativas, y media y desviación estándar para las continuas.

Aspectos Éticos

Se respetaron los tres principios de bioética establecidos para la investigación en seres humanos. No hubo discriminación hacia los pacientes en cuanto a género, raza o religión. Se respetó la privacidad y no se divulgaron datos personales.

Se estudiaron 70 pacientes con diagnóstico de LES y con dosaje de anticuerpos antifosfolipídicos entre 17 y 72 años de edad (media: 33,1 ± 12,3), 58 (82,80%) eran mujeres, 44 (62.8%) procedentes del Departamento Central, 36 (59%) con estudios secundarios. 13 pacientes (18.5%) presentaron anticuerpos antifosfolipídicos positivos. De acuerdo a los nuevos criterios ACR/EULAR 2023, en la cohorte de validación clasificaron como SAF: 5 pacientes (7.1%), excluyéndose a los pacientes que no presentaban persistencia de los anticuerpos a las 12 semanas y los pacientes con títulos bajos o menor al punto de corte.

Presentación clínica de los pacientes con SAF (5 pacientes): Tenían una edad media de 33,9 ± 14,3, mujeres 3 (60%), varones 2 (40%). Las principales manifestaciones clínicas presentadas por los 5 pacientes con SAF fueron trombosis venosa profunda de miembros inferiores 3 (60%), accidente cerebrovascular isquémico 1 (20%), endocarditis de Libman-Sacks 1 (20%) (Tabla 1). Tenían nefritis lúpica asociada al SAF 2/5 pacientes, uno solo tenía biopsia renal clase IV. En cuanto a los anticuerpos antifosfolipídicos: Tenían triple positividad: 1 paciente (20%), doble positividad: 3 pacientes (60%), y anticoagulante lúpico persistente 1 (20%).

Tabla 1

Características	n (%)
Edad media años	46.8
Sexo
Mujeres	3 (60%)
Varones	2 (40%)
Criterios clínicos
Algún evento clínico	5 (100%)
Macrovascular
Accidente cerebrovascular isquémico	1 (20%)
Trombosis venosa profunda	3 (60%)
Valvular
Endocarditis de Libman-Sacks	1 (20%)
Nefritis	2 (40%)
Criterios de laboratorio
Triple positividad
ACA + ACL + aβ2GP1	1 (20%)
Doble positividad	3 (60%)
ACL + aβ2GP1	2
ACA + ACL	1
ACL persistente	1

En nuestro estudio, la frecuencia de positividad de anticuerpos antifosfolipídicos fue del 18,5%. En pacientes con LES la positividad de anticuerpos anti fosfolípidos puede llegar hasta el 40% y forman parte de los criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico(1).

De los pacientes con LES, cinco fueron clasificados como portadores de SAF con los nuevos criterios ACR/ EULAR 2023(11).

De los pacientes con SAF, 2 pacientes presentaron nefritis lúpica concomitante, solo un paciente contaba con biopsia renal, sin evidencia de lesiones asociadas al SAF. Amigo et al, reportaron la primera descripción de lesión vascular en las biopsias renales de 5 pacientes con SAF que no presentaban signos de LES. La microangiopatía trombótica fue el hallazgo principal en todos esos pacientes, junto con otros cambios vasculares(13). Las lesiones por el SAF pueden superponerse a la nefritis lúpica, los médicos deberían estar alertas ante un paciente con nefritis lúpica y anticuerpos antifosfolipídicos asociados(13).

En este trabajo, hallamos un paciente con triple positividad para anticuerpos antifosfolipídicos. Se ha reportado en la literatura que los pacientes que son triplemente positivos para anticuerpos antifosfolipídicos tienen mayor riesgo de presentar eventos trombóticos. La triple positividad puede dar lugar a trombosis recurrente, y en personas sanas se relacionan con un mayor riesgo de presentar un evento trombótico primario(14).

Yang et al, evaluaron la efectividad de los criterios ACR/EULAR 2023 para el Síndrome Antifosfolipídico en una cohorte china y compararon con los criterios de Sapporo. Incluyeron una cohorte de 436 pacientes con diagnóstico de SAF y 514 sujetos de control, con 83 con SAF seronegativo y 86 clasificados como portado- res de anticuerpos antifosfolipídicos. Evaluaron los anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM y los anticuerpos anti-β2-glicoproteína I IgM e IgG mediante ELISA, con los datos del anticoagulante lúpico. Compararon la sensibilidad y la especificidad de los tres criterios de clasificación. Los criterios ACR/EULAR 2023 mostraron una especificidad mejorada del 98%, superando los criterios Sapporo revisados (90%) y Sapporo original (91%). Sin embargo, se acompañó de una sensibilidad más baja (82%), en contraste con las sensibilidades más altas en los criterios Sapporo revisados (98%) y Sapporo original (91%)(15).

La ventaja de los nuevos criterios es la mayor especificidad. La inclusión de una puntuación aditiva que asigna valores específicos a cada criterio clínico y de laboratorio favorece una clasificación más precisa de los pacientes, disminuyendo los diagnósticos falsos positivos. Los nuevos criterios están diseñados para fines de clasificación y no de diagnóstico. Con una clasificación más precisa y una mejor estratificación del riesgo, los nuevos criterios pueden ayudar a identificar subgrupos de pacientes que se beneficiarían con tratamientos dirigidos(16).

Las desventajas serían menor sensibilidad para casos atípicos, el valor de clasificación más bajo de los anticuerpos antifosfolipídicos del isotopo IgM pueden tener un impacto en los pacientes con SAF obstétrico. Los criterios ACR/EULAR 2023 introducen definiciones más estrictas para la morbilidad del embarazo, como 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana de gestación o una o más pérdidas fetales morfológicamente normales después de la décima semana, que por sí solas son insuficientes para cumplir con los criterios clínicos para SAF. Varios estudios informan el impacto en la sensibilidad de los nuevos criterios, sobre todo en el ámbito obstétrico. La necesidad de calcular puntos basados en una variedad de criterios clínicos y de laboratorio pudiera dificultar su aplicación en la práctica clínica(16-17).

Este estudio presenta limitaciones por ser un estudio de un solo centro, retrospectivo con una muestra muy pequeña que no puede servir como referencia para la generalización de los hallazgos a otras poblaciones. Entre las fortalezas del estudio se puede mencionar que se ha confirmado la especificidad de los nuevos criterios de clasificación y se trata del primer trabajo en nuestro país que investiga los nuevos criterios ACR/ EULAR para SAF.

La frecuencia de anticuerpos antifosfolipídicos fue del 18.5% en pacientes con LES. De éstos, fueron clasificados con SAF, 5 pacientes. Las manifestaciones clínicas fueron la trombosis venosa profunda de miembros inferiores, el accidente cerebrovascular isquémico, y endocarditis de Libman-Sacks.