Revista Paraguaya de Reumatología, Vol. 1, N° 1, 2015

ISSN 2413-4341

REVISIÓN

REUMATISMO PALINDRÓMICO

Sonia Cabrera-Villalba1, Raimon Sanmartí2

1 Departamento de Reumatología, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, Paraguay

2 Unidad de Artritis, Servicio de Reumatología, Hospital Clínic de Barcelona, España

Autor para correspondencia. Correo electrónico: soniacab09@gmail.com (S. Cabrera-Villalba)


RESUMEN

El Reumatismo palindrómico (RP) se caracteriza por episodios de artritis recurrente, generalmente monoarticular, de duración promedio 24-48 horas. Un número significativo de casos evoluciona a una enfermedad reumática crónica, en especial a una artritis reuma-toide (AR). Existe una controversia en relación a si el RP es una entidad por sí misma o una forma abortiva o preclánica de AR. Se ha demostrado la elevada frecuencia de anticuerpos anti peptidos cíclicos citrulinados (ACPA), los biomarcadores más específicos de la AR, en pacientes con RP, lo que fortalece aún más el vínculo con la AR. Además, aunque el factor reumatoide y los ACPA positivos son factores predictores de progresión de RP a AR, un número significativo de pacientes no evoluciona a AR después de un seguimiento a largo plazo. Por este motivo existe un renovado interés en la determinación de los factores de riesgo a fin de determinar que pacientes evolucionarón y cuáles no, lo que tendría implicancias importantes en la práctica clínica, pues dichos pacientes necesitarán sin duda un seguimiento más estrecho y una estrategia terapéutica más precoz y diferenciada. En esta revisión se analizan exhaustivamente los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, pronósticos y terapéuticos del RP.

Palabras claves: Reumatismo palindrómico, artritis reumatoide, anticuerpos antipeptidos cíclicos citrulinados

 

PALINDROMIC RHEUMATISM

ABSTRACT

Palindromic rheumatism (PR) is characterized by acute, usually monoarticular, arthritis occurring intermittently and lasting for a few days (mean 24- 48 hours). A significant number of patients with PR develop chronic rheumatic disease, especially rheumatoid arthritis (RA). There remains controversy as to whether PR is a disease entity in itself, or just a preclinical or abortive form of RA. Recently, a high frequency of anticitrullinated peptide/protein antibodies (ACPA), the most specific biomarkers of RA, have been found in serum from PR patients, further strengthening the link with RA. However, although rheumatoid factor and ACPA positivity are predictors of progression to RA in PR, a significant number of patients with these autoantibodies do not develop RA after a long follow-up. So there is a renewed interest in determining risk factors to determine which patients will progress and which not, which would have important implications for clinical practice, since such patients definitely need closer monitoring and therapeutic strategy earlier and differentiated. This review exhaustively analyzes epidemiological, clinical, diagnostic, prognostic and therapeutic aspects of PR.

Keywords: palindromic rheumatism, rheumatoid arthritis, anticitrullinated peptide/proteins antibody


INTRODUCCIÓN

El término  palindrómico deriva de las raíces griegas palin dromein que significa que vuelve, que se repite. Es una entidad observada por primera vez en 1928 por Philip Hench, quien posteriormente en 1944 junto a Rosenberg describieron los primeros 34 casos1 y lo denominaron Reumatismo palindrómico (RP), cuya manifestación clínica más destacada la constituyen los múltiples accesos, recidivantes de dolor e inflamación de articulaciones y tejidos adyacentes.

Es una entidad que a pesar de tener un cuadro clínico bien definido, es poco conocida fuera de la comunidad reumatológica. Existen pocos estudios de prevalencia. Algunas series señalan una relación de 1/20 con respecto a la artritis reumatoide (AR)2, aunque datos epidemiológicos recientes procedentes de Canadá ponen de manifiesto que la incidencia es de 1 caso de RP por cada 1.8 pacientes con AR3. Puede afectar a ambos sexos, con predominio de mujeres en algunas de las series4,5, con una edad media de presentación alrededor de los 40 años.

Etiología

Por el tipo de inicio brusco del ataque, se pensó en una causa alérgica, aunque esto no se ha demostrado en los pacientes ni en sus familiares. También se pensó en una base infecciosa, pero todos los cultivos resultaron negativos1. Se ha estudiado la posibilidad de que los ataques de RP estarían relacionados con el déficit del inhibidor de la C1 esterasa, con la activación del complemento, o con la presencia de inmunocomplejos circulantes, pero sin éxito 6,7, por lo que la etiología continua siendo desconocida. La inspección del interior de la articulación durante los brotes no ha revelado destrucción del cartílago, formación de pannus, ni tendencia a la proliferación vellosa del revestimiento sinovial.

Factores genéticos

Los primeros estudios con el HLA-DRB1 no demostraron relación con el RP, aunque éstos fueron realizados con pocos pacientes8,11. Posteriormente Maksymowych y colaboradores estudiaron la distribución del HLA-DRB1, demostrando una elevada prevalencia del epítopo compartido (EC) en pacientes con RP (65%) respecto al grupo control (39%) y similar al grupo de AR (77%). El incremento de la frecuencia del EC estaba debido al aumento de los alelos DRB1-0401 y 0404 y no al DRB1-0112. Se ha comunicado una elevada prevalencia del HLA-DRB1-0803 en pacientes coreanos con RP13; mientras que un grupo en Taiwán ha encontrado una relación entre RP y mutaciones en el receptor de la súper familia 1 A del factor de necrosis tumoral alfa (TNFRSF1A)14. En un estudio multicéntrico español se describió una inesperada elevada frecuencia de algunas mutaciones del gen de la fiebre mediterránea familiar (FMF) en pacientes con RP, casi de forma exclusiva en los casos de pacientes ACPA negativos (12.3%), sin que estos pacientes reúnan los criterios clásicos de FMF(15).

Cuadro clínico

El RP se caracteriza por la presencia de episo-dios repentinos, irregularmente recurrentes de dolor, tumefacción y/o eritema que afectan tanto a las articulaciones como a las estructuras adyacentes. La tumefacción es un rasgo fundamental, de hecho se puede poner en duda el diagnóstico si los ataques son meramente dolorosos.

Puede afectar a cualquier articulación, aunque existe una cierta predilección por las articulaciones de las manos. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son: metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP), muñecas, rodillas, y hombros5,16,17. Los ataques o crisis suelen ser generalmente monoarticulares y hasta en un 30% de los casos pueden afectar estructuras periarticulares18. Se inician de forma brusca, el dolor puede ser desde leve a muy intenso1. Otra característica del RP es su variabilidad, los ataques duran desde horas a una semana, aunque típicamente entre 24-72 horas. La frecuencia va desde una vez al año a cada día, siendo éste uno de los factores que determinará la necesidad de tratamiento. No suelen presentar afectación del estado general18. Remiten de forma espontánea, estando el paciente totalmente asintomático entre las crisis. Durante los ataques pueden presentar placas eritematosas, elevadas, dolorosas, que aparecen y desaparecen súbitamente y tienen una duración similar a los ataques5, además pueden presentar nódulos intradérmicos o subcutáneos, los cuales suelen aparecer paralelamente al cuadro articular19.

Laboratorio

Los reactantes de fase aguda VSG (eritrosedimentación) y PCR (proteína C reactiva) pueden estar aumentados durante la crisis o justo después de los episodios, pero muy raramente entre los ataques1,6,20 21. No se observan variaciones en el hemograma ni alteraciones bioquímicas20. El factor reumatoide (FR) puede ser positivo en un 30-60% de los casos22, 23. La presencia del FR predispone a un mayor riesgo de desarrollar AR, así como a una mayor gravedad de los ataques18. Los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden ser positivos, hasta en un 30% de los casos11,24. Los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados son positivos en el 50% o más de los pacientes de los pacientes, característicamente a concentraciones elevadas4,24,25.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico del RP es básicamente clínico, se han descrito algunos criterios diagnósticos como los de Pasero, Hannonen y Guerne2,5,18 (Tabla 1).

En estos criterios se pone énfasis en que se debe descartar otras causas de artritis intermitentes o recurrentes, especialmente artritis por microcristales, síndromes autoinflamatorios y artritis asociadas a enfermedades intestinales.

Diagnóstico Diferencial

En la tabla 2 se presentan los diferentes cuadros que pueden cursar con artritis intermitentes y obligan a un diagnóstico diferencial con el RP. Y en la tabla 3 se exponen algunos datos presentes en pacientes con sospecha de RP que según nuestro criterio deben alertar al clínico sobre la posibilidad de otros diagnósticos26.

Imágenes en el RP

 

Como originalmente se ha descrito, las radiografías no muestran imágenes de destrucción articular (erosiones) en los pacientes con RP, incluso en aquellos pacientes con una gran frecuencia de crisis agudas, incluso más de 100 episodios1. Chen y colaboradores estudiaron con ecografía, durante el episodio agudo a 84 pacientes con RP, apreciaron cambios sugestivos de sinovitis activa sólo en el 36% de los casos, encontraron un mayor porcentaje de sinovitis en los pacientes seropositivos (CCP y FR)(27). La primera evidencia de estudio por RMN en el RP fue el de un paciente evaluado en la fase aguda, donde los autores describen los hallazgos como la presencia de pannus e incluso erosiones óseas(28). El grupo español evaluó mediante ultrasonografía pacientes con RP en fase asintomática, donde sólo 4 pacientes (7.4%) cumplían criterios de sinovitis activa (HSe"2 + PD), confirmándose la naturaleza intermitente del proceso(25).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL REUMATISMO palindrómico

Clásicamente el curso evolutivo del RP puede seguir tres patrones: a) remisión clínica de los brotes; b) persistencia de los ataques; c) evolución a una enfermedad del tejido conectivo (incluso en más del 50% de los casos), siendo la AR la más frecuente. El periodo de latencia va de semanas a más de 20 años, aunque se ha comprobado que en los primeros años de evolución de los síntomas, el riesgo es mucho mayor 29.

En una revisión de RP se analizaron datos de 9 estudios (653 pacientes): el 48% de pacientes continuaban como RP persistente, 33% evolucionaron a artritis crónica, 4% evolucionaron a otras enfermedades reumáticas y 15% estaban en remisión prolongada6. El espectro de enfermedades reumáticas además de la AR abarca: LES, Espondiloartropatías, Enfermedad de Wegener, Síndrome de Sjögren, APs30, Esclerosis Sistémica, Síndrome Antifosfolipídico, Enfermedad de Behcet y Polimialgia Reumática entre otros5,6. Sanmarti et al describieron en un estudio de seguimiento de hasta 12 años que solo el 33.8 % evolucionó a una enfermedad reumática crónica (22% a AR)4.

No existen muchos estudios de comparación entre pacientes con RP ACPA positivos y negativos, en un estudio iraní se describe que los pacientes con RP ACPA positivo tienen una mayor edad, menor duración de los ataques y menor duración de la enfermedad(21). En un estudio reciente español, encontraron que los pacientes ACPA positivo eran más jóvenes, con ataques de menor duración (d"72 hs) y con menor duración de enfermedad, en comparación con los ACPA negativos25.

Uno de los aspectos más interesantes y a la vez más intrigantes de esta entidad es el desconocimiento de los factores que condicionan la evolución a cronicidad y especialmente al desarrollo de AR. La presencia de dichos factores que pudieran orientar hacia el riesgo de evolución nos permitiría identificar de forma más precoz a estos pacientes y sobre todo poder iniciar un tratamiento más específico. La frecuencia de los episodios (más de un episodio por mes) podría ser un factor de riesgo de evolución a AR11.

En un estudio, con 127 pacientes, un grupo canadiense demostró que el sexo femenino, la presencia del FR, la afectación de pequeñas articulaciones, en especial IFP y la edad avanzada al inicio de la enfermedad presentaban un riesgo aumentado de evolución a una enfermedad del tejido conjuntivo17. En otro estudio, del mismo grupo demostraron que la homocigosis del EC era factor de riesgo de progresión a AR, independientemente del FR12. Russell y colaboradores señalan que la presencia de los ACPA en el primer año del diagnóstico de RP se relaciona con una elevada probabilidad de evolución a AR con una sensibilidad del 83% y especificidad del 68% y valor predictivo positivo del 71%24. Situación también demostrada en otros estudio31. En cambio Sanmartí et al demostraron que la presencia del factor reumatoide y una menor duración de los síntomas se asocia a un mayor riesgo de evolución a AR. En este estudio los pacientes ACPA positivos también mostraron mayor tendencia a la progresión a AR respecto a los negativos (29.7% vs 14.7%) aunque la diferencia no fue significativa. La mayor duración de los síntomas en los pacientes analizados en este estudio, que representarían un sesgo de selección, en comparación al estudio e Russell et al24 podrían explicar las diferencias observadas. No obstante este estudio pone de manifiesto que un número significativo de pacientes con RP y ACPA positivos, muchas veces a concentraciones elevadas, no acaban desarrollando una AR incluso después de varios años de seguimiento4.

Existe mucha controversia en la bibliografía reumatológica si en realidad el RP es una entidad separada de la AR, una expresión incompleta (abortada) de la misma o una forma preclínica de la enfermedad. La evidencia reciente de que los pacientes con RP presentan un perfil inmunogenético e inmunológico (FR y sobre todo ACPA) superponible a la AR, reforzaría la idea de que estamos frente a un síndrome que estaría incluido dentro del espectro clínico de la AR.

Tratamiento

Se han utilizado diferentes tipos de fármacos, con resultados inconsistentes, ninguna de las intervenciones han sido sometidas a ensayos clínicos controlados, debido a la relativa poca frecuencia de la enfermedad5, a sus características clínicas (crisis autolimitadas) y el relativo poco conocimiento sobre los factores predictivos de evolución a AR.

Durante las crisis se pueden utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en un estudio israelí, dos tercios de los casos presentó alivio de las crisis con estos fármacos32. Los glucocorticoides también han sido utilizados con cierta mejoría durante los episodios agudos33. En aquellos casos que presentan un aumento de la frecuencia de los ataques, o que presenten factores de riesgo, se considera la utilización de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), la mayoría de los mismos son utilizados empíricamente, fundamentalmente por su similitud con la AR.

Los tratamientos más utilizados han sido las sales de oro y los antimaláricos. En series antiguas con sales de oro parenterales se observó una buena respuesta en casi el 60% de los casos34, especialmente en los RP seropositivos. La respuesta a los antimaláricos varía en diferentes estudios del 1511 al 80%35. En un estudio retrospectivo de 113 pacientes con RP, en el cual 62 pacientes fueron tratados con antimaláricos, comparado con un grupo control no tratado, el 39% del grupo sin antimaláricos evolucionó a una artritis persistente, frente a un 32% del grupo tratado, la diferencia no fue significativa. Sin embargo, al analizar el tiempo de evolución a enfermedad crónica, si encontraron diferencias entre ambos grupos (162 meses en el grupo tratado versus 56 meses en los no tratados). Los autores concluyen que el tratamiento con antimaláricos mas que evitar la progresión a AR, retrasarían la evolución a cronicidad, siendo éste un tratamiento seguro en la mayoría de los casos, con pocos efectos adversos23. Hasta el momento no se han publicado estudios con leflunomida, metotrexato (MTX), o fármacos biológicos.

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Fecha de envío: 29/03/2015 - Fecha de aprobación: 15/04/2015